admin 骨科住院病历模板 2800字范文118
晋卫（4）
轩 煤 医 院 骨 科
姓 名 XX 住院号 85841
住院病历
姓名：XX 籍贯：山西省原平市轩岗镇 性别： 男 现住址：原平市轩岗镇
年龄：37岁 工作单位：轩煤公司焦矿
民族： 汉族 入院日期：20xx-8-13
婚否： 已婚 病史采集日期：20xx-8-13
职业： 工人 病史陈述者：患者本人
过敏史：无药物过敏史 可靠程度：可靠
主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天
现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体 格 检 查
T 36.4 ℃ P 68次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行 步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。
耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。
姓 名 XX 住院号85841 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。 肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：
（左锁骨中线距前正中线8.5cm）
听诊：心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器：患者拒查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。
辅 助 检 查
腰部CT示：1.腰椎退行性变 2.L5-S1椎间盘突出{左旁中央型}并椎管狭窄
X线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。
心电图示：心电图大致正常
实验室检查：MCHC 315.5g/l 淋巴细胞百分比44.9% 嗜中性粒细胞百分比48.8% 嗜酸性粒细胞百分比0.03*10·9/L
姓 名 XX 住院号85841 最后诊断： 初步诊断：
1.腰椎退行性变 1.腰椎退行性变
2.L45椎体陈旧性骨折合并神经 2.L45椎体陈旧性骨折合并神经
损伤 损伤
3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄 3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄
4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤
5.右眼上睑下垂 5.右眼上睑下垂
高xx 医师签名：高xx
1234第二篇：1住院病历模板1 2500字
住 院 病 历
姓 名：xxx
性 别：男
年 龄：46岁
婚 姻：已婚
民 族：汉族
职 业：农民
籍 贯：河南省民权县
住 址：王庄寨乡吴屯自然村
入院时间：20XX年8月22日13：30
记录日期：20XX年8月22日13：39
联系电话：
过敏史：未发现
病史叙述者：患者本人
可靠程度 ：供参考
主诉：
左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。
现病史：
患者半小时前干活时不慎，左手食指及中指被机器皮带轧砸伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。
既往史：
平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；
个人史：
出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚姻史：
25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
家族史：
父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。
体 格 检 查
一般情况 ：
体温℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mmHg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，急痛苦性病容。
皮肤、粘膜：
无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：
未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头 颅：
无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼 部：
眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳 部：
耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻 部：
无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口 腔：
口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈 部：
柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸 部
胸 廓：
无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺 脏
视 诊：
呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触 诊：
两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩 诊：
呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听 诊：
呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。
心 脏：
视 诊：
未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触 诊：
心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩 诊：
心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
听 诊：
心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
腹 部
视 诊：
腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。
触 诊：
腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩 诊：
肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听 诊：
肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：
尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢：
脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统
肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
外 科 检 查
外科情况：
四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深约1cm，皮瓣供血不足致苍白，该手指背伸功能尚可。局部稍被油腻你污染，轻微活动出血。骨连续中断。
辅 助 检 查
暂缺
初步诊断：1.左手食指、中指轧砸伤
2. 左手食指、中指闭合性骨折
住院医师：XXX
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