临床病例报告，这么写就对了！

病例报告的道德要求

涉及人体的研究大多需要取得知情同意（informed consent），这是基本的道德要求。在开始写病例报告前理应取得病人签署的同意书，所有的期刊都要求作者在投稿时递交病人同意书。

如果病患未成年，则必须取得双亲同意，而如果是没有能力同意调查或治疗的成人，则需取得家属的同意。另外，保护病患身份也同样重要，不要出现任何有可能透露出病患身份特征的信息，尤其是病人患处的图片。

病例报告框架

临床医生有了好的病例，就要将其完善成为可供发表的文字，一般期刊对病例报告的格式要求略有不同，但均会为作者提供一份关于病例报告的指南。目前，所有的病例报告均包含：标题、摘要 、前言、病例描述、讨论、参考文献五部分。

标题（Title）作为文章留给评审人的“第一印象”，必须具体准确的反映出病例的主要内容，要能直接让评审看到病例的“特征”，涉及治疗方法的也要尽可能详细写清楚。常见的标题格式有

：1）XXX型肿瘤X例，2）XXX方法治疗XXX肿瘤X例，3）XXX疾病误诊为XXX肿瘤X例，4）XXX药物治疗XXX肿瘤引起XX不良反应X例。

摘要（Abstract）中需要简介整个病例，如要讨论的问题、病人的主要干预方式、结果以及从病例获得的主要信息。通常，病例报告的摘要非常简短，最好不超过150字。而在提供2-5个关键字时，必须经过慎重考虑、仔细选择，以优化电子搜索。

前言（Introduction）则介绍病例研究的背景和研究问题。在一个简短的相关文献综述的必要之处，可引用一些具有里程碑意义的论文文献。其结尾通常重点强调为什么该病例值得被报道。

病例描述（Casepresentation）作为文章的主体部分(核心部分)，须对病人的信息、临床病史、家庭、社会职业病史、临床检查结果、诊断评估包括所有相关的调查、鉴别诊断、治疗计划、结果和病人的进展、随访和并发症进行陈述。它必须遵循逻辑序列和时间线。

其中值得注意是：患者的特征信息要完整，病程要按时间线来写，遵循客观检查和影像学结果、不加主观判断，既往病史尽可能写详细，适时强调该病例的“特殊点”。

讨论（Discussion）需要阐述在病例中的“新发现”，来引起编辑和读者的共鸣，使他们相信你的病例是值得被报道的。在简明扼要概括疾病的背景，突出重点；对照现有文献，找出差异点，着重强调病例报告的要点及优势并描述其局限性；涉及不良反应或误诊的，需阐述警示意义；未来的临床实践意义，如是否能对疾病治疗方案产生新的提示作用等；以及下一步研究计划，比如长期随访或新的研究课题。

参考文献（References）相比较研究类或综述类的文章，病例报告中参考文献或许不是很重要，但也不能完全忽视。1、“特色病例”引用的文献没必要很多（否则等于告诉评审该病例不罕见）；2、不要引用二手文献和综述类文章；3、尽量引用可供你讨论中用到的文献。

病例报告发表期刊

然而病例报告的发表并不容易，最明显的原因就是期刊杂志更倾向于具有高水平实验证据的研究论文，其次，病例报告引用率低，无益于提高期刊杂志的影响因子。然而，目前已有几个新的在线期刊专门发表临床病例报告，如BMJ Case Reports、the Journal of Medical Case Reports、Clinical Case Reports、Cases Journal、Journal of Orthopaedic Case Reports和Radiology Case Reports。

病例报告的细枝末节

最后在撰写病例报告要遵循了“CS规则”，即清楚、简明、连贯以及传达一个清晰的信息等。另外，也需注意以下几点：

1）一个好的病例报告并非只突出一个罕见情况，而是像临床医生传递一个清晰的信息。

2）作者需要明白病例报告中要强调的重点，提出太多的要点只会让读者困惑，同时也会让编辑们感到厌烦。

3）病例报告所产生的实验证据水平相当低，因此，作者必须避免根据猜测作出坚定的判断和笼统的建议，文章的结论必须是合理的和基于证据的。

参考文献：

Effective medical writing: How to write a case report which Editors would publish

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